腰椎間盤突出豈能一切了之
在門診和網(wǎng)絡(luò)上,經(jīng)常有人問(wèn)到椎間盤突出的問(wèn)題,也經(jīng)常拿著CT、MRI給我看,并告訴我他的椎間盤突出了,咨詢?cè)撊绾翁幚?是否要摘除。“椎間盤突出”成了目前廣為人知的一個(gè)醫(yī)學(xué)詞匯,普及 率之高讓人咋舌,幾乎是一提腰腿痛馬上就會(huì)有人說(shuō)腰椎間盤突出。真相是這樣嗎?椎間盤突出是腰腿痛的萬(wàn)惡之源嗎?椎間盤突出真的如此普遍嗎?為什么椎間盤突出如此熱門呢?椎間盤突出如此惹是生非,讓人生厭,又該如何處理它呢?
椎間盤是存在于相鄰兩個(gè)椎體之間的由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個(gè)密封體。透明軟骨覆蓋于椎體上下面骺環(huán)中間的骨面形成軟骨板。上下的軟骨板與纖維環(huán)一起將髓核密封起來(lái)。纖維環(huán)由膠原纖維束和纖維軟骨構(gòu)成,位于髓核的四周。纖維環(huán)的纖維束相互斜行交叉重疊,使纖維環(huán)成為堅(jiān)實(shí)的組織,能承受較大的彎曲和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷。椎間盤的功能主要在于聯(lián)結(jié)上下兩個(gè)椎體,維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度,保持椎間孔的大小;使椎體間有一定活動(dòng)度;通過(guò)髓核半液狀的成分使整個(gè)椎間盤承受相同的應(yīng)力,緩沖脊柱壓力,使椎體表面承受相同的壓力。打個(gè)形象的比喻:椎間盤好比螺絲墊子,沒(méi)有墊子,螺絲擰不緊還晃蕩。
椎間盤突出,是指椎間盤的纖維環(huán)破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于周圍或椎管內(nèi)。由于纖維環(huán)的前側(cè)及兩側(cè)較厚,而后側(cè)較薄,纖維環(huán)的前部有強(qiáng)大的前縱韌帶,后側(cè)的后縱韌帶較窄、較薄,因此,髓核遭受異常巨大應(yīng)力后容易向后方椎管內(nèi)突出,形成影像學(xué)上的椎間盤突出。
這只是一種病理改變,非常多見(jiàn),就像臉上出現(xiàn)皺紋,頭發(fā)發(fā)白一樣。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,無(wú)癥狀的人群中,腰椎間盤突出的發(fā)生率很高。有研究對(duì)102例無(wú)癥狀的志愿者進(jìn)行了MRI掃描,年齡14-82歲,平均46.3歲,結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間盤突出、纖維環(huán)撕裂、髓核退變的比率分別為 81.4%、76.1% 和 75.8%。Spine 雜志有研究還顯示,30歲以下無(wú)癥狀的志愿者中,40%存在椎間盤退變,50-55歲的志愿者這一比率上升至90%。有長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn),這些存在椎間盤突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有相關(guān)性。
既然如此,為什么椎間盤突出會(huì)背負(fù)惡名呢?
1929年Dandy首次臨床報(bào)告椎間盤突出,1934年Mixter報(bào)道了突出的椎間盤與坐骨神經(jīng)的關(guān)系,臨床醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注椎間盤組織。20世紀(jì)90年代后,由于CT、MRI的出現(xiàn)和普及,人們可以比較直觀的看到椎間盤突出與脊髓神經(jīng)的關(guān)系后,突出的椎間盤終于無(wú)比形象的站在了眾人的面前,由此掀起了椎間盤突出熱。人們可以形象的看到椎間盤突出,加上神經(jīng)根就在他的旁邊,突出的椎間盤往往會(huì)撞到神經(jīng)根的腰,眼見(jiàn)為實(shí),自然而然椎間盤突出就和腰腿痛開(kāi)始畫等號(hào),椎間盤突出和椎間盤突出癥就沒(méi)有了區(qū)別。但事實(shí)和真相卻不是這么簡(jiǎn)單。
椎間盤突出癥,是指由于椎間盤突出壓迫、刺激相鄰脊髓或脊神經(jīng)根,從而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)癥狀,如腰部疼痛,一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)由McCulloch教授提出后一直沿用至今。診斷標(biāo)準(zhǔn)有5條,①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū);②皮區(qū)感覺(jué)異常;③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,角度小于正常的50%,或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;④具備肌肉萎縮、無(wú)力、感覺(jué)減退以及腱反射減弱等4項(xiàng)中的2項(xiàng);⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征。
根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn),腰椎間盤突出癥的診斷不僅要有腰椎間盤突出的病理改變(影像學(xué)表現(xiàn)),還必須有相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的臨床表現(xiàn),疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此,即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤突出,并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛,如沒(méi)有神經(jīng)根性分布的規(guī)律,診斷腰椎間盤突出癥也是值得商榷的。
腰椎間盤突出不是腰腿痛的代名詞,腰腿痛的治療更不能僅僅盯著突出的椎間盤。但在腰椎間盤突出癥的治療上是否一切了之,萬(wàn)事大吉呢?2007年北美脊柱外科主席R.D.Guyer對(duì)于腰椎間盤突出癥治療狀況發(fā)表的觀點(diǎn)認(rèn)為“盡管近些年新的治療方法層出不窮,醫(yī)療費(fèi)用不斷成倍增加,但臨床效果并沒(méi)有隨之顯著提高”。Weber等學(xué)者發(fā)現(xiàn),手術(shù)可以在短時(shí)間內(nèi)取得良好的效果,一般四年之后,保守治療和手術(shù)治療的效果已經(jīng)沒(méi)有任何差別。原因在于摘除突出的椎間盤組織后,會(huì)造成脊柱的不穩(wěn)定,即使采取融合、椎間盤置換的措施,也會(huì)造成相鄰脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性變化。腰椎間盤突出癥的治療重點(diǎn)應(yīng)該是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,無(wú)論是手術(shù)治療還是保守治療都應(yīng)該以此為目的,才能取得長(zhǎng)期穩(wěn)定的優(yōu)良效果。
如果有以下幾種原因,可以選擇手術(shù)治療:⑴已經(jīng)做過(guò)正規(guī)的保守治療,但還是會(huì)疼痛并且嚴(yán)重影響日常生活;⑵癥狀一直反復(fù)發(fā)作,治療效果差;⑶嚴(yán)重的進(jìn)行性神經(jīng)損害癥狀和體征;⑷因劇烈疼痛希望可以止痛,早點(diǎn)回歸工作和生活。
治療腰椎間盤突出癥,重點(diǎn)在于解決脊柱穩(wěn)定性的問(wèn)題和脊柱周圍肌肉張力的問(wèn)題。脊柱周圍肌肉力量均衡穩(wěn)定了,椎體間的壓力就會(huì)減輕,椎間盤受到異常應(yīng)力就會(huì)減小,受力均衡,進(jìn)一步突出的概率就極大降低。同時(shí),由于椎間盤組織的存在,還會(huì)分擔(dān)一部分脊柱的應(yīng)力,避免脊柱出現(xiàn)繼發(fā)的應(yīng)力集中。
微整復(fù)療法在治療腰椎間盤突出癥時(shí),通過(guò)調(diào)整脊柱空間結(jié)構(gòu)和周圍肌肉張力,在脊柱結(jié)構(gòu)和脊柱活動(dòng)度的根本上提高了脊柱穩(wěn)定性。微整復(fù)療法通過(guò)調(diào)整腰椎結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移椎體間的應(yīng)力集中,重點(diǎn)解決突出的椎間盤、椎間孔和神經(jīng)根之間的空間問(wèn)題,而不是讓突出的椎間盤回納,也就是為受到擠壓的神經(jīng)根讓出空間,避免椎間盤進(jìn)一步突出,同時(shí)解除脊柱周圍肌肉的異常應(yīng)力和痙攣,避免神經(jīng)根的活動(dòng)性受到肌肉的卡壓和鉗制,可以迅速緩解椎間盤突出引發(fā)的疼痛和神經(jīng)癥狀,恢復(fù)脊柱的活動(dòng)性。
絕大部分的腰椎間盤突出癥可以通過(guò)保守治療而痊愈。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),突出的椎間盤,尤其是脫出到椎管并游離的椎間盤,往往會(huì)在幾個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸縮小,甚至消失的無(wú)影無(wú)蹤,伴隨的麻木、疼痛、無(wú)力等癥狀也會(huì)逐漸改善或消失。有時(shí)影像資料看到有些老年人的椎間隙很窄,基本消失,但并未看到椎管內(nèi)有突出或游離的椎間盤組織,就是這種原因造成的,本質(zhì)是由于機(jī)體本身的自噬作用完成的。
所以,大多數(shù)的椎間盤切除術(shù)都是可以避免的,并且沒(méi)有任何長(zhǎng)期損害。如果無(wú)法忍受其癥狀,希望盡早恢復(fù),可以考慮手術(shù)治療。總的來(lái)說(shuō),手術(shù)是安全的,并發(fā)癥的發(fā)生率也較低,通過(guò)手術(shù)通常能更快更大程度地改善癥狀;非手術(shù)也很安全,除非出現(xiàn)馬尾綜合征以及進(jìn)行性加重的神經(jīng)損害,選擇非手術(shù)治療,最終也能獲得較好的結(jié)果。另外,對(duì)于存在腰椎間盤突出,但伴有非特異性腰痛的患者,請(qǐng)不要以腰椎間盤突出的名義,把椎間盤給切了,這樣只會(huì)造成脊柱的不穩(wěn)定,使脊柱的退變加速。
國(guó)內(nèi)的專著、中文文獻(xiàn),甚至教科書,大多都主張腰椎間盤突出癥保守治療必須嚴(yán)格臥床休息,然而,脊柱外科最權(quán)威的期刊 Spine 雜志,曾刊發(fā)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)最高的 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)論認(rèn)為,急性腰痛時(shí)臥床休息患者的疼痛、功能康復(fù)程度與繼續(xù)保持日常活動(dòng)相比要少;而腰椎間盤突出癥的患者,臥床休息與保持活動(dòng)相比,幾乎沒(méi)有差異。如果患者的疼痛和功能障礙并沒(méi)有嚴(yán)重到寸步難行的程度,大可不必人為限制其活動(dòng),嚴(yán)格要求臥床休息。 (供稿人 魏美鋼)
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